VPP aktuell – Heft 60 (März 2023): Psychotrope Substanzen in der Psychotherapie

VPP aktuell – Verband Psychologischer Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten im BDP e.V.
Heft: 60
Datum: März 2023
Titelthema: Psychotrope Substanzen in der Psychotherapie

Inhalt

• Editorial (S. 3)
• Schwerpunktthema
  • Psychotrope Substanzen sind nur Krücken in der Behandlung von Depressionen (S. 4)
  • Medizinisches Cannabis – neue Hoffnung für chronische Schmerzpatient:innen (S. 8)
• Hypnosystemische Therapie (S. 11)
• Spiele(n) in der Psychotherapie (S. 13)
• Wichtiges zu Honorarausfallvereinbarungen (S. 18)
• Veranstaltungskalender (S. 20)
• Impressum (S. 20)
• Effiziente Hilfe im Notfall durch Vollmachten und 24/7-Notfallmanagement (S. 21)
• Highlights aus dem Online-Magazin psylife (S. 22)

Editorial

Liebe Leserinnen und Leser,

wir hoffen, dass Sie gut ins neue Jahr gestartet sind. So ereignisreich, wie das letzte Jahr war, so geht es auch 2023 weiter.

Mittlerweile lässt es sich nicht mehr von der Hand weisen: Die Corona-Maßnahmen hatten gerade auf Kinder und Jugendliche mitunter schwere negative Auswirkungen. Der VPP hat sich auch aus diesem Grund weiterhin für die Versorgung als Schwerpunktthema 2023 entschieden. Wir werden uns hier stark machen, gerade Kinder und Jugendliche im Blick zu haben. Unter anderem haben wir deswegen im VPP die sektionsübergreifende „AG Versorgung“ ins Leben gerufen. Zudem bin ich Delegierte bei der PTK Bayern und arbeite im „Ausschuss Kinder und Jugendliche“ mit daran, die Versorgung zu verbessern.

Wir können viel lernen aus „Corona“. Es ist an der Zeit, sich fachlich und menschlich, in den Kammern, in Verbänden etc. und auch unter Kolleg:innen über die Auswirkungen auszutauschen. Ein leichter Prozess wird diese Aufarbeitung nicht, aber sie ist nötig und birgt auch eine große Chance für die Gesellschaft. Alleine schon, um in zukünftigen Krisen mögliche negative (psychische) Auswirkungen geringer zu halten.

In dieser Ausgabe widmen wir uns im Schwerpunkt dem Einsatz von psychotropen Substanzen in der Psychotherapie. Dipl.-Psych. Thorsten Padberg gibt hier eine Einschätzung über den Einsatz von Drogen in der Psychotherapie. Begleitend zum Thema skizziert Dipl.-Psych. Christel Bentz den Einsatz von medizinischem Cannabis in der Schmerztherapie. Dr. Johanna Thünker erklärt, warum Spiele(n) in der Psychotherapie auch mit Erwachsenen sinnvoll ist und auch Spaß machen kann und gibt praktische Tipps. Stefan Hammel stellt sein Buch „Hypnosystemische Therapie“ vor und erklärt anschaulich diese systemische Therapieform.

Unser Rechtsbeistand Jan Frederichs informiert Sie darüber, wieso eine durchdachte und eher ausführliche Honorarausfallvereinbarung hilfreich ist.

Viel Spaß beim Lesen, Schmökern und Weiterdenken!

Mit kollegialen Grüßen
Dipl.-Psych. Franziska S. Urban
Stellvertretende Vorsitzende des VPP im BDP e.V.

Berufspraxis

Spiele(n) in der Psychotherapie

Es gibt viele Gründe für den Einsatz von Spielen in der psychotherapeutischen Praxis. Johanna Thünker skizziert diese und gibt praxisnahe Anregungen, um sich (noch) intensiver mit diesem Thema zu beschäftigen.

Für den niederländischen Kulturhistoriker Johan Huizinga ist der Mensch immer auch „Homo ludens“, als ein spielender Mensch, den er dem denkenden Menschen (homo sapiens) und dem schaffenden Menschen (homo faber) an die Seite stellt (Huizinga, 1938). Im Spiel – und nicht im Geist oder der Vernunft oder dem Tätigsein – findet Huizinga ein Grundelement, das die gesamte menschliche Kultur durchzieht. Er postuliert es sogar als den Ursprung aller Kulturentwicklung (www.ludologie.de). Für Huizinga ist Spiel immer ein freiwilliges Handeln; es schafft sich einen Freiraum abseits der Alltäglichkeit und ist gekennzeichnet durch festgelegte Regeln und Grenzen. Es hat einen Anfang und ein Ende und läuft in einem definierten Spielraum ab, z.B. auf einem Spieltisch oder einer Bühne. Den Spielenden ist stets bewusst, dass sie „so tun als ob“.

Will man die verschiedenen Formen des Spiels klassifizieren, kann dies in einer zweidimensionalen Matrix erfolgen (vgl. Abb. 1). Dem von Huizinga verwendeten griechischen Wort Paidia (dt. Kinderei) setzt Roger Caillois (1958, zit. nach Suter, 2007) den lateinischen Begriff Ludus, der für bis ins Detail geregeltes, zweckmäßiges Spielen steht. Auf der zweiten Dimension klassifizierte Caillois die Aspekte des Spiels in vier Kategorien: „Agon“ (griech. Wettkampf) umfasst Wettkampfspiele bis hin zu großen Meisterschaften, „Alea“ (lat. Würfel) steht für das Glücksspiel aller Art, „Mimikry“ (gr. Schauspiel) meint das Nachahmungsspiel bis hin zum Theater und „Ilinx“ (gr. Rausch) alle jene Spiele, bei denen sich die Spielenden in einen Schwindel- oder Rauschzustand begeben (z.B. Bungee-Jumping).

Beat Suter griff das Konzept des Homo ludens auf und kritisiert, dass uns meist nicht bewusst sei, wie sehr das Spiel und das Spielen in der Kultur verankert sind, sondern es häufig als „unseriöse, aufgesetzte Beschäftigung verstanden [wird], die gefälligst von der Arbeit getrennt gehalten und nur in der Freizeit betrieben werden sollte.“ (Suter, 2007). Dass dieser Ansatz falsch ist, leite sich unter anderem aus der Beobachtung ab, dass Kinder in den ersten Jahren des Lebens vorwiegend mittels Spielen lernen, Teil der menschlichen Kultur zu werden. Das Spielen dient der Entwicklung ihrer motorischen, sensorischen und kognitiven Eigenschaften sowie ihrer Persönlichkeit. Alles, was das Kind wahrnimmt, wird spielerisch erforscht, der Spieltrieb führt das Kind so auf natürliche Weise an die Bedingungen des Lebens heran.

Abb. 1: Verteilung der Spiele auf Pole und Aspekte (in Anlehnung an Roger Caillois)

Potenzial des Spiels liegt nicht nur in seiner Interaktivität und Freiwilligkeit, sondern in seiner Möglichkeit, Kreativität und Energie freizusetzen. „Das Spiel schafft auf diese Weise die Möglichkeit, verfestigte Strukturen zu durchbrechen“ (Suter, 2007) – etwas, das häufig auch Ansinnen in einem psychotherapeutischen Prozess ist.

Suter versteht dabei das Spiel als eine „fröhliche Simulation der Realität“, mit deren Hilfe Probleme gelöst und Fertigkeiten erworben werden können. Allerdings macht dies auch deutlich, dass Spiele in der Therapie nicht zufällig ausgewählt werden dürfen, sondern für das angestrebte Ziel auch geeignet sein müssen. Denn sonst bleibt es beim Spielen zum Selbstzweck bzw. zum kurzfristigen Lustgewinn.

Warum in der Psychotherapie spielen?

Die Gründe für den Einsatz von Spielen (gemeint ist hier sowohl die Tätigkeit des Spielens als auch das Spiel im gegenständlichen Sinne) können vielfältig sein. Spiele zu spielen kann in allen Settings und in jedem Alter sinnvoll sein, um Folgendes zu lernen (zit. nach Hill, 2016):

• Entspannen, offener und weniger gehemmt werden
• Entwicklung sozialer Skills
• Erkennen sozialer Hinweise und Verständnis von pragmatic language
• Übung von Selbstkontrolle, Selbstausdruck, Kommunikation, Nutzen von Regeln und Strategien
• Verbesserung kognitiver Fertigkeiten

Für die Psychotherapie bedeutet dies, dass Spiele bzw. spielerisches Vorgehen eingesetzt werden können, um „die eigentliche Therapie erst zu ermöglichen“, das betrifft insbesondere Spiele, die zur Entspannung oder zur Verbesserung des Kontakts und zum Abbau von Hemmungen eingesetzt werden.

Spiele können im Rahmen einer Intervention genutzt werden und diese damit unterstützen (z.B. Einsatz eines herkömmlichen Kartenspiels zur Erarbeitung des Umgangs mit Sieg und Niederlage), sie können im Rahmen einer Therapiesitzung die Intervention selbst darstellen (z.B. Einsatz eines Therapiespiels mit einem konkreten Zweck) oder sie sogar ersetzen (z.B. Computerspiel, das eigenständig gespielt werden soll, um das angestrebte Ziel zu erreichen). Schlussendlich können Spiele auch zur Belohnung eingesetzt werden (z.B. Kickern am Ende der Therapiesitzung nach „getaner Arbeit“).

Begriffsdefinition

Allen Spielen gemein ist, dass die Tätigkeit ohne bewussten Zweck zum Vergnügen, zur Entspannung, aus Freude an ihr selbst oder an ihrem Resultat ausgeübt wird (vgl. Duden). Das bedeutet nicht, dass der Therapeutin oder dem Therapeuten der Zweck des Spiel-Einsatzes nicht bewusst ist – im Gegenteil. Jedoch sollte die spielende Person das Spiel primär als das erleben, was es per definitionem ist.

Setzt man sich mit dem Thema Spielen innerhalb und außerhalb der Psychotherapie auseinander, wird man mit einer Reihe von Begrifflichkeiten konfrontiert, die teils unterschiedlich verwendet werden und/oder eine hohe inhaltliche Überlappung aufweisen.

Tabelle 1: Definitionen der zentralen Begrifflichkeiten (zur Vereinfachung aus mehreren Quellen zusammengeführt und verkürzt dargestellt).

Gesellschaftsspiele in der Psychotherapie

Es gibt eine schier unerschöpfliche Anzahl von Gesellschaftsspielen, die im therapeutischen Kontext eingesetzt werden können.

In der Anfangsphase einer Psychotherapie, bei der Beziehungs- und Motivationsaufbau im Vordergrund stehen, kann ein gemeinsam gespieltes Spiel sowohl im Einzel- als auch im Gruppensetting zur Spannungsregulation beitragen und mehr Offenheit erzeugen. Anders als in der für viele als „künstlich“ erlebten Situation, in der man sich gegenübersitzt und jemand Fragen stellt, kommt so häufig „nebenbei“ schon ein erstes Gespräch – ein erster therapeutischer Kontakt – zustande.

Hier kommen alle Spiele in Frage, die dem Alter und dem Funktionsniveau der Patientin oder des Patienten entsprechen und es darf bzw. soll nach deren Vorlieben und Bedürfnissen ausgewählt werden. Ein Spiel, was als „zu einfach“ oder für eher jüngere Zielgruppen geeignet erlebt wird, würde weniger für Offenheit als für Ablehnung sorgen; ein Spiel, welches überfordert und beispielsweise gar nicht erst verstanden wird, für erste Misserfolgserlebnisse.

Hilfreich, wenn auch nicht zwingend notwendig ist es, Spiele anzubieten, bei denen die Therapeutin bzw. der Therapeut Sieg und Niederlage durch das eigene Verhalten beeinflussen kann, sodass gerade jüngere Patient:innen und/oder solche mit einer niedrigen Frustrationstoleranz das erste Spiel auch gewinnen können.

Im therapeutischen Prozess können Gesellschaftsspiele als „Medium“ eingesetzt werden für Inhalte, die sonst verbalisiert werden müssten. In der Diagnostikphase kann beispielsweise das freie Spiel mit angebotenen Spielfiguren und einem Puppenhaus Aufschluss über Familienverhältnisse geben, die Durchführung eines Regelspiels wie „UNO“ oder „Mau-Mau“ gibt Hinweise auf das kognitive Funktionsniveau und auf Emotionsregulation und soziale Fertigkeiten (z.B. Umgang mit Sieg und Niederlage).

Im Verlauf der Therapie können Gesellschaftsspiele eingesetzt werden, um Fertigkeiten zu üben. Hier wird das Spiel gezielt für die jeweilige Aufgabe ausgewählt. Beispielsweise können mit dem Stapelspiel „Jenga“ sowohl die Konzentrationsfähigkeit und motorische Fertigkeiten als auch der emotionale und soziale Umgang mit Sieg und Niederlage trainiert werden.

Da die Therapeutin bzw. der Therapeut in der Regel mitspielt, ist sie/er zugleich Modell für angemessenes Verhalten, kann es in der Situation anleiten (insbesondere im Gruppensetting oft notwendig) als auch mit den Betroffenen reflektieren.

Komplexere Regelspiele wie „Schach“ oder „Die Siedler von Catan“ können eingesetzt werden, um die Planungs- und Handlungsfähigkeit zu verbessern; einige klassische Gruppenspiele liegen auch in einer Zwei-Personen-Version vor und eignen sich somit auch für das Einzelsetting. Zur Förderung von Kreativität und zur Verbesserung des Selbstwertes können Patient:innen auch ermuntert werden, selbst Spiele zu entwickeln oder bestehende Regelspiele zu modifizieren.

In der Entspannungsphase, die gerade bei Kindern häufig am Ende der Sitzung eingeplant wird, steht im Vordergrund, dass das Spiel eine Belohnungsfunktion hat. Hier dürfen die Kinder in einem vorher abgesprochenen Rahmen ein Spiel auswählen, das dann gemeinsam gespielt wird. Gerade Spiele, die „exklusiv“ sind, also nicht überall verfügbar, haben hier oft einen hohen Reiz (z.B. Tischkicker).

Therapiespiele

Unter Therapiespielen werden diejenigen Spiele verstanden, die als Lernspiele zum Einsatz in der Psychotherapie entwickelt wurden. Dabei reicht die Spanne von einer recht unmittelbaren, sichtbaren und spürbaren Umsetzung von konkreten Interventionen in Spielform bis hin zu Spielen, bei denen eher „nebenher“ bestimmte therapeutische Ziele verfolgt werden.

Allen Spielen gemein ist, dass es keine empirische Evaluation gibt. Die meisten basieren auf verhaltenstherapeutischen und/oder systemischen Therapieansätzen.

Das Spiel „Playing CBT – Kognitive Verhaltenstherapie als Spiel“ beispielsweise setzt das Konzept des ABC-Modells aus der Verhaltenstherapie um in ein Karten- bzw. Brettspiel mit verschiedenen Anwendungsgebieten und Schwierigkeitsgraden. Das Spiel ist konzipiert für Menschen zwischen sieben und 99 Jahren und kann mit zwei bis sechs Spieler:innen gespielt werden.

Die Anleitung umfasst 21 Spielmöglichkeiten aus den Bereichen Einführung, Spiele zu Gefühlen, Spiele zu körperlichen Empfindungen, Spiele zu Gedanken, Denkfallen sowie KVT-Spiele für Fortgeschrittene. Das Spiel eignet sich explizit auch für Erwachsene, die Beispiele auf den Ereigniskarten sind jedoch häufig schulbezogen – allerdings: Es gibt auch Blanko-Karten, die mit eigenen Beispielen gefüllt werden könnten.

In Deutschland sind vor allem zwei Verlage führend, die sich mit der Entwicklung und dem Vertrieb von Therapiespielen und weiteren Therapiematerialien befassen (Manfred Vogt Spieleverlag, Beltz Verlag).

Diese Spiele richten sich in Konzept und Aufmachung primär an Kinder und Jugendliche, meist vom Vorschul- bis zum Jugendalter, und eignen sich sowohl für das Einzel- als auch für das Gruppensetting im therapeutischen, pädagogischen oder Beratungskontext.

Die Spiele sollen entweder die Bewältigung von schwierigen Lebenssituationen unterstützen (z.B. Mobbing, Trennung der Eltern, Tod und Trauer), vor allem jedoch verschiedene Fertigkeiten trainieren.

So gibt es gleich zwei Spiele, die das Erkennen, Benennen und Differenzieren von Gefühlen fördern sollen: für jüngere Kinder zwischen vier und zwölf Jahren das „Land-der-Gefühle-Spiel“, für ältere Kinder ab acht Jahren und Jugendliche das „GefühlsMix Spiel“.

Neben komplexeren Brettspielen bietet der Beltz Verlag zu verschiedenen Themen auch Memo-Spiele an (z.B. „Gefühle-Memo“, „Memo Tod, Sterben und Trauer“). Während die Brettspiele beider Verlage recht konkrete Vorgaben machen, mit welchen Aspekten sich befasst werden soll, liegt die Entscheidung ob, wie intensiv und mit welchem Schwerpunkt über die Themen gesprochen wird, hier bei der Therapeutin bzw. dem Therapeuten.

Eher für Jugendliche und Erwachsene geeignet sind eine Reihe von Kartenmaterialien wie das Kommunikationsspiel „Talk, Act & Connect“. Fragen wie „Was stresst mich?“ oder „Welche Ziele habe ich im Leben?“ sollen auf tempo- und humorvolle Weise mithilfe verschiedener Bildkarten aufgegriffen werden. Dabei geht es weniger um den Erwerb von Fertigkeiten, sondern eher darum, Anknüpfungspunkte für den weiteren Prozess zu finden.

Außerdem gibt es eine Reihe von Therapiekartensets (z.B. „Selbstfürsorge-Schatzkiste“), die sowohl in spielerischer Form nach Regeln als auch frei in der Therapie genutzt werden können. Solche Kartensets gibt es auch explizit für Erwachsene.

Videospiele / Serious Games in der Psychotherapie

Unter „Serious Games“ werden zwar per definitionem Spiele aller Genres verstanden, die einerseits einen Lernaspekt enthalten, andererseits lebensnah und unterhaltsam sind; in der Umgangs- und auch in der Fachsprache hat sich die Verwendung des Begriffes für „eine spezifische Form von Computerspielen“ jedoch durchgesetzt (Eichenberg, 2018a).

Anders als bei analogen Lern- und Therapiespielen gibt es bei Serious Games ein hohes Forschungsinteresse (Eichenberg, 2018b). Mehrere Reviews (Connolly, Boyle, MacArthur, Hainey & Boyle, 2012; Eichenberg, 2018b) wiesen auf positive Effekte auf die Behandlung psychischer Störungen insgesamt sowie auf eine Verbesserung von kognitiven, wahrnehmungsbezogenen, verhaltensbezogenen, affektiven und motivationalen Faktoren hin.

Allerdings auch auf wenig Kenntnis auf Seiten der Anwender:innen – sowohl bei den Ratsuchenden als auch bei Psychotherapeut:innen (Eichenberg, Grabmayer & Green, 2016). Mittlerweile hat das Thema jedoch Eingang in die Ausbildung gefunden, wie ein kürzlich erschienenes Lehrbuch zum Thema „Digitale Lernwelten – Serious Games und Gamification“ für die Erwachsenenbildung (Becker & Metz, 2022) zeigt.

Die Spanne ist groß und zieht sich von Modifikationen herkömmlicher Spiele über kleinere Programme, die im Rahmen der Behandlung eingesetzt werden können bis hin zu komplexen Adventure Games, die auch unabhängig von der Therapie gespielt werden können.

Solch eine Modifikation („Mod“) wurde beispielsweise für das Computerspiel „Quake III Arena“ entwickelt: Zum Einsatz in der Paartherapie mussten Paare, die in Realität einzeln vor einem PC saßen, ihre Probleme lösen (Benzel, 2007, zit. Brezinka; Götz & Suter, 2007).

Nintendo brachte das Spiel „Super Princess Peach“ heraus, bei dem der Gemütszustand der Hauptfigur verändert werden kann. An der Universität Zürich wurde eine ganze Reihe von Serious Games zum Einsatz in der Psychotherapie entwickelt, die sich eher an Kinder und Jugendliche richten: Eines der ersten Projekte war das Spiel „Zauberschloss“ (Brezinka, 2007), das auf etablierten verhaltenstherapeutischen Therapieprogrammen beruhte.

Weitere Projekte für verschiedene Problembereiche und Altersgruppen folgten. Aktuell forscht die Arbeitsgruppe am Programm „Ricky and the Spider“, ein Spiel für Kinder ab dem Grundschulalter, das begleitend in der Behandlung von Zwangsstörungen eingesetzt werden kann (www.kjpd.uzh.ch/de/klinische-forschung/zwang/projects/ricky.html).

Spielen mit Erwachsenen?!

Betrachtet man die zahlreichen Funktionen der Indikationsbereiche von Spielen in der Psychotherapie, so ist es zunächst verwunderlich, warum sie in der Erwachsenenpsychotherapie so selten zum Einsatz kommen. Denn auch Erwachsene profitieren von Sequenzen, in denen es subjektiv „leicht“ zugeht; auch bei ihnen können Materialien unterschiedliche Blickwinkel ermöglichen und die Motivation fördern.

Es gibt allerdings zwei große Hemmnisse, die besonders deutlich werden, wenn man sich das Ziel mehr Offenheit und weniger Hemmung nach Hill anschaut: Ist das Spiel oder die spielerische Herangehensweise an ein Thema nicht der Situation und damit dem Alter und den Erwartungen der Patient:innen angemessen, so entsteht schnell genau das Gegenteil: peinliche Berührung oder das Gefühl, nicht ernst genommen zu werden. Anders als Kinder, die in der Regel viel und gern spielen, haben Erwachsene sich diese Herangehensweise weitestgehend abgewöhnt.

Hinweise dafür, wie wertvoll es sein kann, kreative Prozesse mittels spielerischer Herangehensweisen zu fördern, erkennt man daran, dass im wirtschaftlichen Bereich Innovation längst mithilfe von spielerischen Prozessen und mit Unterstützung von Materialien wie Lego und Co. vorangetrieben wird (z.B. „Design Thinking“). Vielleicht müssen wir in der Therapie also noch etwas an unseren „Marketing-Strategien“ feilen?

Digitale Serious Games und Simulationen erfreuen sich bei jüngeren Erwachsenen längst einer gewissen Akzeptanz. Damit sie auch für ältere Patient:innen infrage kommen, ist vor allem ihre individuelle Medienkompetenz zu klären, sodass es nicht zu Frustrationen beim Spielen kommt.

Fazit

Spiele, auch Computer- und Videospiele, sollen die Psychotherapeutin oder den Psychotherapeuten nicht ersetzen, sondern die Therapie ergänzen und bereichern. Die Spiele sollen nicht wahllos eingesetzt werden, sondern zu einem spezifischen Zweck, der der Therapeutin bzw. dem Therapeuten jederzeit bewusst sein muss.

Hilfreich für Behandelnde wäre eine Übersicht über qualitativ hochwertige Lernspiele (analog und digital); aktuell ist es eher dem Zufall überlassen, von welchem Spiel man Kenntnis erlangt. Hier wäre auch die Einführung von Gütekriterien oder ggf. sogar eines entsprechenden Gütesiegels hilfreich.

Bedacht werden sollte außerdem bei der Entwicklung von Lernspielen und Serious Games, dass die Spielenden dort abgeholt werden, wo sie Unterstützung benötigen und dass der anschließende Transfer von Wissen oder Fertigkeiten in die reale Welt berücksichtigt wird.

Das Entwicklerteam sollte möglichst von Anfang an aus fachkundigen Psychotherapeut:innen, Psycholog:innen, Sozialwissenschaftler:innen und Game Designern bestehen.

Dr. Johanna Thünker, Bottrop

Die Literatur- und Spieleliste ist unter www.vpp-aktuell.de/leseproben als Download verfügbar.